SİGORTALAR BURADA SİGORTA ARACILIK HİZMETLERİ A.Ş.

VERİ SAHİBİ BAŞVURU FORMU

1. Başvuru Yöntemi

6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nun 11. Maddesinde sayılan haklarınız kapsamındaki taleplerinizi, Kanun’un 13. maddesi ile Veri Sorumlusuna Başvuru Usul ve Esasları Hakkında Tebliğ’in 5. maddesi gereğince, işbu form ile ve aşağıda açıklanan yöntemlerden biriyle Tarafımıza iletebilirsiniz.

BAŞVURU YÖNTEMİ

BAŞVURU YAPILACAK ADRES

1. Yazılı Olarak Başvuru

Islak
İmzalı

Zümrütevler Mah. Acarlar Sk. No:16 Kat:1 Maltepe - İstanbul

Şahsen

Veya

Noter

Vasıtasıyla

Başvuru

2. Sistemimizde Bulunan
Elektronik Posta
Adresi ile Başvuru

Şirketimiz

sigortalarburada.com

Sisteminde

Kayıtlı Bulunan

Elektronik

Posta Adresiniz

Kullanılmak
Suretiyle

3. Kayıtlı Elektronik Posta (KEP) Yoluyla

Kayıtlı elektronik posta (KEP) adresi ile

………………………….

2. Kimlik ve İletişim Bilgileriniz

Sizinle iletişime geçebilmemiz ve kimliğinizi doğrulayabilmemiz için aşağıdaki alanları

doldurunuz.

Ad-Soyadı	:
T.C. Kimlik Numarası	:
Tebligata Esas Yerleşim Yeri Adresi / İş Yeri Adresi	:
Cep Telefonu	:
Faks Numarası	:
E-posta Adresi	:

3. Şirketimiz İle İlişkiniz

Çalışan	Çalışan Adayı	Temsilci
Ziyaretçi	Üçüncü Firma Çalışanı	Diğer:
Ürün Satın Aldım	Fatura Ödemesi Yaptım	Diğer:

4. Talep Konusu

5. Yanıtın Tarafınıza Bildirilme Yöntemini Seçiniz

Yanıtın posta adresime gönderilmesini istiyorum.

Yanıtın elektronik posta adresime gönderilmesini istiyorum.

Yanıtın faks numarama gönderilmesini istiyorum.

Yanıtın kayıtlı elektronik posta (KEP) adresime gönderilmesini istiyorum.

Yukarıda belirttiğim talepler doğrultusunda, Şirketinize yapmış olduğum başvurumun Kanun’un 13. maddesi uyarınca değerlendirilerek tarafıma bilgi verilmesini rica ederim.

İşbu başvuruda tarafınıza sağlamış olduğum bilgi ve belgelerimin doğru ve güncel olduğunu, Şirketinizin başvurumu sonuçlandırabilmek adına ilave bilgi talep edebileceğini ve ayrıca bir maliyet gerektirmesi halinde Kişisel Verileri Koruma Kurulu tarafından belirlenen ücreti ödemem gerekebileceği hususunda aydınlatıldığımı beyan ve taahhüt ederim.

Başvuruda Bulunan İlgili Kişi (Veri Sahibi)

Adı Soyadı :

Başvuru Tarihi :

İmza :